La mutuelle, mode d’emploi

Le système de santé français a pour mission de protéger les citoyens en cas d’événements, prévisibles ou non, repris sous le terme de « risques sociaux ». La sécurité sociale englobe les différents dispositifs prévus pour les aider à supporter les coûts souvent lourds liés à ces risques. Ceux-ci sont couverts par les quatre branches de la Sécurité Sociale :

• la branche couvrant les maladies incluant la maternité, l’invalidité et le décès
• la branche couvrant les accidents de travail ainsi que les maladies professionnelles
• la branche couvrant les situations liées à la vieillesse (retraite) ou le veuvage
• la branche protégeant la famille

Parallèlement à la Sécurité sociale qui est un droit et une obligation, les mutuelles participent au principe de l’économie sociale et solidaire (ESS) chargée de favoriser l’équité sociale au sein de l’activité économique.
Les mutuelles ont un statut de sociétés de personnes à but non lucratif et fonctionnent principalement grâce aux cotisations versées par leurs membres. Leur rôle est donc social, elles ne doivent pas engranger de bénéfices et leur fonctionnement interne est égalitaire. De plus, les cotisations ne sont pas liées au risque individuel du membre et il n’y a pas de questionnaire médical. Le montant de la cotisation est basé sur l’âge de l’adhérent et sur la couverture choisie.
Ces différentes caractéristiques les différencient des compagnies d’assurance.

Les mutuelles françaises doivent être immatriculées auprès du Secrétaire général du Conseil supérieur de la mutualité et s’engager à respecter le code de la mutualité qui définit ainsi leur rôle :

Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation dans les conditions fixées par décret en Conseil d’État. Elles mènent, notamment au moyen des cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts, afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. […]
(extrait de l’Article L111-1 du code la mutualité).

La gestion des mutuelles est confiée à un Conseil d’Administration et une Assemblée Générale. Leurs membres sont élus par les adhérents.
Depuis le 1er janvier 2016, la mutuelle santé est devenue obligatoire en France et les employeurs doivent proposer une complémentaire santé de base à tous leurs salariés. Les employeurs doivent prendre en charge minimum 50% des cotisations. La mutuelle particulière va donc peu à peu disparaître au profit de la mutuelle entreprise qui coûte moins cher aux salariés.
La mutuelle entreprise garantit les remboursements minimaux sur la grande majorité des soins de santé.

Afin de vous aider à profiter des différentes aides proposées par les mutuelles, à choisir la mutuelle qui répond le mieux à vos besoins et à comprendre les rouages du système de santé français, nous vous invitons à prendre connaissance des informations suivantes:

Les aides

Selon leur situation personnelle, chaque citoyen a droit certaines aides leur permettant de faire face aux frais liés à la santé :

• L’allocation personnalisée d’autonomie ou APA permet aux personnes âgées de plus de 60 ans et dépendantes de garder une certaine autonomie à leur domicile ou dans un établissement médico-social. Le niveau de l’aide est déterminé par la grille nationale Aggir qui évalue le degré de dépendance du solliciteur.
• L’aide médicale de l’Etat ou AME garantit aux étrangers en situation irrégulière un accès aux soins de santé sous certaines conditions.
• La couverture maladie universelle ou CMU qui a été remplacée depuis le 1er janvier 2016 par la PUMA ou Protection Universelle Maladie qui donne droit à une prise en charge des frais de santé de toute personne résidant ou travaillant en France.
• La CMU Complémentaire est une couverture complémentaire santé gratuite attribuée sous certaines conditions aux personnes à faibles revenus. Elle donne droit à différents avantages, notamment la prise en charge du ticket modérateur et des dépassements de tarifs ainsi que des réductions sur les factures d’énergie.

Comment choisir sa mutuelle

Il est important de bien se renseigner avant de choisir sa mutuelle ; En effet, celle-ci doit répondre aux besoins spécifiques et au profil du demandeur :

• La mutuelle doit correspondre au profil du solliciteur :
  • les fonctionnaires de l’Etat peuvent choisir la mutuelle s’occupant des prestations de la Sécurité Sociale au sein du ministère concerné ou une mutuelle de leur choix. Il existe différents organismes adaptés aux métiers spécifiques :
    • MPAN pour l’Assemblée nationale
    • MGEN pour l’enseignement public
    • MGP pour la police
    • CNG-MG pour la gendarmerie
    • MNH pour les hospitaliers et les professionnels de la santé et du social
    • MNM pour les militaires
  • les entreprises doivent choisir leur mutuelle en fonction des besoins des salariés et de la structure de l’entreprise.
  • choisir une mutuelle santé en couple permet de bénéficier de remises intéressantes sur les cotisations et de faciliter la gestion du contrat pour autant que les deux conjoints ont le même profil.
  • Les jeunes actifs ne sont plus couverts par la mutuelle de leurs parents. Ils doivent donc choisir au minimum une mutuelle de base ou bénéficier de la utuelle d’entreprise. Il existe des contrats spécifiques pour les jeunes de 18 à 25 ans proposés à des tarifs avantageux.
  • Les étudiants de 18 ans et plus doivent en principe s’inscrire à la Sécurité Sociale étudiante gratuite jusque 20 ans. A la fin des études et pendant la recherche d’un emploi, ils peuvent maintenir leurs droits pendant 1 an.
  • La mutuelle Senior concerne les personnes de 55 ans et plus, qu’elles soient ou non à la retraite.
  • Les travailleurs non salariés (TNS) doivent s’affilier au régime de sécurité sociale des indépendants afin de bénéficier des prises en charge des frais de santé. Ils peuvent également adhérer à la mutuelle TNS ou une assurance librement choisir.
  • Les familles avec enfants en bas âge ont des besoins spécifiques et ont donc intérêt à choisir une mutuelle santé adaptée à leur situation et couvrant notamment les frais de consultations chez le pédiatre, les appareils dentaires et les lunettes.
  • Il existe des assurances couvrant les frais de santé des animaux de compagnie (chiens ou chats tatoués ou pucés). Elles peuvent également s’occuper de la garde de l’animal si le propriétaire est hospitalisé.
• La mutuelle doit répondre aux besoins du demandeur :
  • au niveau dentaire : l’Assurance maladie rembourse les frais dentaires à hauteur de 70% des tarifs agréés mais les honoraires réels dépassent bien souvent ces tarifs. Il est donc important de choisir une mutuelle dentaire répondant à ses besoins :
    • pour les soins dentaires comme les caries ou le détartrage
    • pour les implants
    • pour les couronnes
    • pour l’orthodontie (noter que l’orthodontie pour adultes n’est pas prise en charge par l’assurance maladie)
    • pour les bridges
    • pour les Inlay Core
  • au niveau optique : la Sécurité Sociale ne prend en charge qu’un faible pourcentage des frais liés à l’optique. Il est donc recommandé de souscrire une garantie complémentaire si vous ou un membre de votre famille a des problèmes de vue afin de bénéficier de remboursements supplémentaires pour :
    • les lunettes
    • les lentilles
    • la chirurgie réfractive (correction de l’amétropie l’aide du laser ou d’un implant lors d’une intervention extra- ou intraoculaires).
  • La sécurité Sociale rembourse entièrement ou partiellement les médicaments délivrés sur prescription en pharmacie.
  • La mutuelle intervient en cas d’hospitalisation sous certaines conditions :
    • choisir un hôpital public ou une clinique privée conventionnée ou non (dans ce dernier cas les frais à charge du patient seront plus importants)
    • fournir les documents d’admission (pièce d’identité, carte vitale, justificatifs des droits au remboursement par la Sécurité sociale ou à l’aide médicale, prise en charge éventuelle de la mutuelle, renseignements médicaux)
    • le type d’admission
    • la couverture hospitalisation choisie
    • la prise en charge diffère selon certains critères :
      • le choix d’une chambre particulière
      • les conforts durant l’hospitalisation
      • les transports
  • Certains moyens de contraception sont remboursés partiellement par la Sécurité sociale : les pilules, les stérilets, les pilules du lendemain, certains implants contraceptifs. En revanche les patchs, les anneaux vaginaux et les préservatifs ne sont pas pris en charge.
  • Les cures thermales sont partiellement remboursées par la Sécurité Sociale sous certaines conditions. Certaines mutuelles proposent une prise en charge supplémentaire pour les frais d’établissement et d’hébergement et les différents honoraires.
  • Les frais liés à la maternité sont couverts par la Caisse d’Assurance Maladie à hauteur de 70% pendant les cinq premiers mois de grossesse et à 100% pendant la fin de la grossesse et durant les 12 jours suivant l’accouchement. Cependant, il est important de choisir une complémentaire santé adaptée pour couvrir les dépassements d’honoraires.
  • Certaines mutuelles prennent en charge les appareils auditifs
  • Les soins de kinésithérapie dispensés par un masseur-kinésithérapeute sont remboursés à hauteur de 60% par la Sécurité sociale dans le cadre du parcours de soins coordonnés. La complémentaire Santé rembourse la totalité des soins de kinésithérapie couverts par l’Assurance Maladie ou concernant l’ostéopathie et la chiropraxie.
  • La mutuelle santé couvre l’ensemble du remboursement des vaccins non couvert par la Sécurité Sociale
  • Les médecines douces sont peu remboursées par la Sécurité Sociale. Il est donc intéressant de choisir une mutuelle proposant des forfaits de remboursement de ce type de médecine.
  • Certains dispositifs médicaux permettant d’arrêter le tabac sont remboursés par la Sécurité Sociale sous certaines conditions. Les mutuelles proposent également le remboursement des substituts nicotiniques.

Les droits et démarches

Droit et démarches, nous vous aidons afin de protéger vos droits et vous guidons dans les différentes démarches liées aux mutuelles :

Comment résilier une mutuelle

Un adhérent est en principe lié à un contrat de mutuelle pendant un an et la reconduction est tacite et systématique pour autant que l’assuré n’a pas mis un terme au contrat.
La mutuelle est tenue d’envoyer une notification 15 jours avant la date limite de résiliation qui se fera sans pénalité et sans donner d’explications si le délai est respecté.
Il est cependant possible de résilier un contrat de mutuelle en dehors des périodes prévues sous certaines conditions notamment en cas de hausse du montant des cotisations.

Comment souscrire une mutuelle

Après avoir comparé les différentes mutuelles et avoir déterminé les garanties qui répondent à vos besoins, vous pouvez souscrire une mutuelle santé en ligne ou sur place. Un contrat sera ensuite proposé. Il prendra effet après réception des différentes pièces justificatives et signature de l’adhérent.

La Sécurité Sociale

Qu’est ce que la Sécurité Sociale ?

La sécurité Sociale regroupe l’ensemble des dispositifs et des infrastructures ayant pour mission de protéger les citoyens en cas de risques sociaux (maladie, vieillesse, retraite, handicap, …).

L’assuré social

Les assurés sociaux sont regroupés selon leur statut et leur activité professionnelle en différents régimes :

• le régime général (étudiants, salariés, …)
• les régimes spéciaux (fonctionnaires, agents SNCF, …)
• les régimes des non salariés non agricoles (artisans, commerçants, …)
• le régime agricole

La carte vitale

La carte vitale contient les informations administratives nécessaires une prise en charge des soins de santé. Elle doit être présentée aux professionnels de santé qui transmettront les renseignements relatifs à la consultation à l’organisme d’assurance maladie.

• La première carte Vitale est envoyée au jeune atteignant ses 16 ans par la caisse d’Assurance maladie sans aucune démarche effectuer.
• La mise à jour de la carte Vitale doit être effectuée une fois par an ou en cas de changement de situation personnelle
• En cas de perte, de vol ou de détérioration de la carte Vitale, une déclaration doit être adressée à la Caisse d’assurance maladie
• Depuis 2007, une nouvelle version de la carte Vitale a été introduite sous le nom de carte Vitale 2.

L’Assurance maladie

La Sécurité Sociale en France comporte quatre branches dont celle de l’Assurance maladie chargée de gérer le régime général, le régime agricole et le régime social des indépendants.
Il existe différents documents liés à l’Assurance Maladie :

• la carte d’Assurance Maladie complémentaire
• la carte européenne d’Assurance maladie permettant une couverture médicale lors de séjours dans un autre pays de l’Union Européenne
• le dossier médical personnalisé ou DMP réservé aux bénéficiaires de l’assurance-maladie mais non obligatoire
• l’accord préalable de la Sécurité Sociale liée à la prise en charge de certains actes et traitements médicaux

Dans le cadre des informations concernant les mutuelles, vous trouverez également un annuaire des mutuelles et des sites comparateur de mutuelle.