Comment choisir sa mutuelle ?
Avant de choisir une mutuelle, il est essentiel de déterminer le profil du demandeur et de définir ses besoins personnels afin d’opter pour une couverture optimale.
En effet, un jeune enfant, un étudiant et un senior n’ont pas besoin des mêmes soins de santé et doivent donc adapter leur couverture santé en fonction de leur âge, de leur situation professionnelle et de la composition de leur foyer.
Nous vous proposons de vous aider à comparer les différentes assurances santé et à vous conseiller pour choisir la mutuelle offrant la meilleure prise en charge des soins spécifiques dont vous avez besoin.
Vous découvrirez également dans notre guide mutuelle toutes les informations nécessaires pour obtenir les aides auxquels vous avez droit en fonction de vos ressources et de votre situation.
A quoi sert une mutuelle ?
La mutuelle santé est une couverture complémentaire individuelle permettant d’obtenir un remboursement des frais de soins de santé non couverts par la Sécurité sociale. La mutuelle couvre donc partiellement ou entièrement le ticket modérateur selon le contrat choisi et prend également en charge les prestations non remboursées par l’Assurance maladie comme l’ostéopathie et différents vaccins.
Depuis le 1er janvier 2016, les salariés sont obligatoirement couverts par la mutuelle d’entreprise dont les cotisations sont payées au moins à hauteur de 50% par les employeurs. Cependant certaines catégories de personnes notamment sans activité professionnelle doivent souscrire un contrat auprès d’une bonne mutuelle, d’une institution de prévoyance, d’un établissement bancaire ou d’une compagnie d’assurances pour elles-mêmes et, éventuellement, pour les personnes faisant partie de leur ménage.
A la différence des sociétés d’assurance, les mutuelles sont des sociétés sans but lucratif régies par le Code de la mutualité. Elles sont financées par les cotisations des adhérents et aucun critère de sélection n’est exigé pour être affilié.
Quelle mutuelle choisir ?
Avant de s’engager auprès d’une mutuelle, il est important de comparer différentes clauses du contrat :
- les modalités du tiers payant : le bénéficiaire doit éviter d’avancer les frais dans le cadre du parcours de santé coordonné sur présentation de la carte Vitale et de l’attestation complémentaire santé. Il faut vérifier quels actes médicaux sont couverts par le tiers-payant
- les taux de remboursement des consultations, des médicaments, des soins dentaires, …)
- les délais de remboursement peuvent varier d’une mutuelle à l’autre
- les services proposés (assistance et aide à domicile, bilan de santé, conseils, garde d’enfants, soutien psychologique …)
- le délai de carence (période durant laquelle certaines prestations ne sont pas remboursées)
- la couverture des frais en cas d’hospitalisation (forfait journalier, durée du séjour, chambre particulière …)
- les tarifs des cotisations. Celles-ci dépendent de l’âge du demandeur, de ses ressources, de son statut, de son domicile et de la couverture choisie
Comment choisir une mutuelle répondant au profil du demandeur ?
Une bonne mutuelle doit nécessairement correspondre au profil du demandeur. Celui-ci est parfois dans l’obligation de s’affilier à un organisme spécifique en fonction de son métier. Dans les autres cas, il faut prendre en compte sa situation personnelle et comparer les différentes offres de mutuelle avant de s’engager.
Les fonctionnaires d’Etat
Les fonctionnaires d’Etat peuvent s’affilier à une mutuelle de leur choix mais également à l’organisme spécifique attaché au ministère concerné par leur fonction notamment :
MPAN
la MPAN ou mutuelle du personnel de l’Assemblée nationale qui propose une complémentaire santé et différents services à ses adhérents :
- une aide plafonnée référentielle
- une caution pour un prêt immobilier
- des chèque-vacances sous conditions
- une participation aux frais de séjour des enfants handicapés
- des stages de prévention pour les jeunes ou futurs retraités….
MGEN
la MGEN qui gère le régime obligatoire d’assurance maladie des professionnels de l’Education nationale, de l’Enseignement supérieur, de la Recherche, de la Culture et de la Communication, de la Jeunesse et des Sports, du personnel de l’Environnement, de l’Energie et de la Mer. En plus de la complémentaire santé, elle propose des services et une action sociale adaptés à la situation des adhérents et de leur famille.
MGP
la MGP ou Mutuelle générale de la Police gère le régime obligatoire d’Assurance maladie, propose un accompagnement en cas d’hospitalisation, de décès ou de dépendance mais également lors d’un départ à la retraite ou un projet immobilier.
CNG-MG
La CNG-MG ou Mutuelle de la Gendarmerie qui couvre les soins de santé et propose différents services (aide aux études, au handicap, aux veuves et orphelins, au projet immobilier…)
MNH
la MNH ou Mutuelle des hospitaliers qui propose une prise en charge des soins de santé et des frais de prévoyance adaptée au budget et aux besoins spécifiques de l’adhérent.
MNM
La MNM ou Mutuelle Nationale Militaire qui propose une complémentaire santé mais également des aides sociales au niveau du logement, du handicap, de la scolarité ou de la formation professionnelle, de la perte d’autonomie et de la prévention….
Les entreprises
Les entreprises doivent proposer une mutuelle à leurs salariés qui ne peuvent pas en principe refuser d’y adhérer. Cependant, il existe des exceptions :
- le salarié était présent dans l’entreprise avant la mise en place du dispositif
- le salarié bénéficie d’une couverture collective, de la CMUC ou de l’ACS
- le salarié travaille à temps partiel ou est en CDD
- les apprentis
La complémentaire santé de l’entreprise doit assurer une couverture minimale aux salariés. Elle doit couvrir le ticket modérateur, le montant d forfait hospitalier et participer aux frais d’optique et dentaires.
L’employeur doit payer au moins 50% des cotisations.
- Les conjoints présentant un profil similaire ont souvent intérêt à souscrire une mutuelle santé couple afin de bénéficier de tarifs préférentiels et de pouvoir gérer plus facilement les remboursements. Il est cependant recommandé de comparer les mutuelles pour déterminer l’offre complémentaire santé convenant aux besoins de chaque conjoint.
- Les jeunes âgés de 18 à 25 ans et ne faisant plus partie du foyer parental doivent souscrire une complémentaire santé. S’ils sont salariés, ils seront automatiquement couverts par la mutuelle d’entreprise choisie par leur employeur. Dans le cas contraire, ils opteront pour une mutuelle adaptée à leurs besoins et comprenant notamment la contraception proposée à des tarifs accessibles aux « petits budgets ».
- Les étudiants de plus de 18 ans doivent obligatoirement s’inscrire à la Sécurité Sociale étudiante sauf s’ils sont couverts par un régime d’assurance spécifique de leurs parents. Les mutuelles étudiantes proposent généralement une couverture minimale et un service de tiers payant prix réduit et peuvent être souscrites pour une durée limitée (trois mois).
- Les seniors de 55 ans et plus ont souvent des besoins accrus en soins de santé. C’est pour cette raison qu’ils doivent choisir une complémentaire santé offrant une couverture étendue et une garantie hospitalisation de préférence avant l’âge de la retraite puisque certaines mutuelles refusent d’affilier les personnes de plus de 65 ans. Les retraités peuvent également choisir de garder la mutuelle d’entreprise en introduisant une demande au moins six mois avant la fin du contrat.
- Les travailleurs non salariés (TNS) bénéficient de la prise en charge des frais médicaux par la Sécurité sociale. Ils peuvent s’affilier à la mutuelle TNS ou à une compagnie d’assurance afin de bénéficier des avantages d’une complémentaire santé. Ils peuvent également choisir un contrat mutuelle Madelin afin de profiter d’avantages fiscaux pour leur protection sociale dans le domaine de la santé mais également de la retraite, de la prévoyance ou en cas de perte de revenus.
- Des contrats d’assurance maladie et de mutuelle sont spécifiquement adaptés aux familles qui sont à la recherche d’une couverture incluant les frais d’appareils dentaires, les lunettes et les consultations pédiatriques.
- Enfin, il est possible d’assurer les animaux de compagnie afin de couvrir les frais de vétérinaire. La plupart des compagnies d’assurance proposent des contrats pour les chiens et les chats pucés ou tatoués. Ces contrats peuvent aussi proposer la garde de l’animal en cas d’hospitalisation de son maître.
Comment choisir une mutuelle répondant des besoins spécifiques ?
Selon l’âge, l’état de santé et la situation familiale de l’affilié et de ses proches, la mutuelle doit pouvoir couvrir des besoins spécifiques :
Soins dentaires
Les consultations chez un chirurgien-dentiste ou chez un stomatologue conventionnés, les soins dentaires conservateurs et chirurgicaux, les prothèses dentaires sont remboursés à hauteur de 70% par l’Assurance maladie. Les traitements d’orthodontie chez les enfants de moins de 16 ans sont remboursés entre 70 et 100%. Cependant, ces prestations peuvent faire l’objet d’un dépassement d’honoraires. Il est donc conseillé de choisir une complémentaire santé couvrant les dépenses parfois importantes notamment pour :
- les soins courants (caries, détartrage ….)
- les implants
- les couronnes
- l’orthodontie
- les bridges
- les Inlay Core
Optique et audition
L’Assurance Maladie rembourse 60% des lunettes de vue et des lentilles ainsi que des prothèses auditives prescrites par un professionnel de la santé sur base des tarifs en vigueur. En revanche, elle ne remboursera les verres teintés qu’en cas d’affections oculaires, de photophobie ou de myopie forte accompagnée de photophobie. Il est donc recommandé de choisir une mutuelle prenant en charge partiellement ou totalement les frais non remboursés par la Sécurité sociale notamment pour :
- les lunettes
- les lentilles
- la chirurgie réfractive
Pharmacie
La Sécurité sociale rembourse partiellement (15, 30 ou 65%) ou entièrement les médicaments délivrés en pharmacie sur prescription. En présentant la carte Vitale, le patient ne paie que la partie non prise en charge mais il doit pour cela accepter d’éventuels génériques. Une franchise de 50 centimes par boîte ou unité de conditionnement de médicaments remboursés par l’Assurance maladie est déduite du remboursement.
Hospitalisation
En cas d’hospitalisation, la mutuelle prend en charge partiellement ou entièrement les frais sous conditions :
- le choix de l’établissement de santé doit se porter sur un hôpital public ou une clinique privée conventionnée. Si la clinique privée est non conventionnée, le patient devra supporter personnellement des dépenses plus importantes. Cette condition n’est pas nécessaire en cas d’hospitalisation d’urgence
- avoir fourni les documents d’admission, notamment un justificatif de ses droits au remboursement par la Sécurité sociale, la carte Vitale, une attestation de la prise en charge par la mutuelle et un dossier médical…
Un forfait journalier hospitalier est à charge du patient mais il peut être remboursé par la mutuelle si le contrat le prévoit.
Dans certains cas (soins ponctuels, soins palliatifs ou soins de réadaptation) et sous conditions, le patient peut choisir une hospitalisation à domicile sur demande du médecin traitant et avec l’accord du médecin coordinateur du service HAD.
Les frais d’hospitalisation à charge du patient peuvent également augmenter en fonction de certains critères comme :
- le choix d’une chambre particulière
- certains services de confort
- les transports
Certains moyens contraceptifs délivrés en pharmacie et sous prescription médicale sont remboursés à 65% par l’Assurance maladie : les pilules contraceptives, les implants, les dispositifs intra-utérins, les diaphragmes.
En revanche, les patchs contraceptifs, les anneaux vaginaux, les capes cervicales , les spermicides, les préservatifs féminins et masculins ne sont pas remboursés. Certains de ces contraceptifs sont cependant disponibles gratuitement dans les CPEF et les centres de dépistage.
Les mutuelles peuvent également intervenir dans les frais de contraception non remboursés par la Sécurité sociale.
Les cures thermales
Les cures thermales sur prescription médicale doivent faire l’objet dune demande de prise en charge auprès de la caisse d’Assurance maladie avant le départ. Le remboursement varie selon les ressources du curiste et son état de santé sous forme d’un forfait de surveillance médicale et/ou d’un forfait thermal. Les frais de transport et d’hébergement ainsi que les frais de la personne accompagnante peuvent également être pris en charges sous conditions.
Le ticket modérateur et les soins de confort ne sont pas remboursés.
La maternité
Les frais de consultations pré, péri et post-natales ainsi que les actes médicaux liés à la maternité sont remboursés par l’Assurance maladie à hauteur de 70% pendant les cinq mois de grossesse et de 100% à partir du 6ème mois de grossesse et pendant les 12 jours qui suivent l’accouchement. Les mutuelles interviennent pour couvrir partiellement ou entièrement les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale.
Les soins de kinésithérapie
Les soins de kinésithérapie (massages, rééducation orthopédique, rhumatismale, périnatale ou neurologique, traitement pneumologique …) effectués par un masseur-kinésithérapeute à son cabinet, à domicile ou en milieu hospitalier sont remboursés à 60% par la Sécurité sociale dans le cadre du parcours de soins coordonnés. La somme restante peut être couverte par la mutuelle santé.
Les vaccins
Les vaccins obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite) ou recommandés (coqueluche, hépatite B, oreillons, rougeole, rubéole…) sont généralement remboursés à 65% voire 100% par l’Assurance maladie. Certains d’entre eux ne sont remboursés que pour les sujets à risque. La complémentaire santé peut prendre en charge la quote-part non remboursée par la Sécurité sociale.
Médecines douces
Les médecines douces sont rarement remboursées par la Sécurité sociale exception faite de l’acupuncture, de l’ostéopathie et de l’homéopathie. Cependant certaines assurances complémentaires incluent la sophrologie, la chiropraxie, la luminothérapie, la diététique, …. dans leur offre.
La Sécurité sociale intervient dans les frais liés à l’arrêt du tabac sous certaines conditions à hauteur de 50 euros par an. Cette somme peut être augmentée à 150 euros pour les femmes enceintes et les jeunes de 20 à 30 ans.
A noter : le tiers payant n’est pas prévu pour les substituts nicotiniques. Ils seront remboursés par la caisse d’Assurance maladie via la carte Vitale ou la feuille de soins. Certaines mutuelles prennent en charge partiellement ou totalement les frais non remboursés par la Sécurité Sociale.
Vous trouverez également dans le guide mutuelle, des informations concernant :