La mutuelle entreprise
Le système de santé français a pour but de faciliter l’accès aux soins de santé à tous les citoyens résidant ou travaillant en France.
Une des branches de la Sécurité sociale, l’assurance maladie couvre partiellement les dépenses courantes liées à la santé, notamment les médicaments et les consultations. Pour bénéficier d’un remboursement plus important, il faut s’affilier à une mutuelle ou souscrire un contrat d’assurance complémentaire santé.
Selon la couverture choisie par l’adhérent, les frais non pris en charge par la Sécurité sociale (ticket modérateur et dépassements d’honoraires) sont donc remboursés partiellement ou intégralement. Les affiliés peuvent également bénéficier du principe du tiers-payant ce qui leur permet de ne pas avancer les frais médicaux. Ils ne paieront que leur propre participation qui peut être réduite à zéro pour certains médicaments et prestations.
Depuis le 1er janvier 2016, les salariés doivent obligatoirement s’affilier à la mutuelle d’entreprise proposée par l’employeur. Celui-ci doit s’acquitter de minimum 50% des cotisations de la couverture de base.
La mutuelle d’entreprise correspond au profil des salariés. Les autres catégories de travailleurs et les personnes sans activité professionnelle doivent choisir elles-mêmes leur mutuelle . C’est notamment le cas pour les étudiants et les fonctionnaires.
Les avantages d’une mutuelle d’entreprise
Dorénavant la loi oblige les employeurs à proposer aux salariés une complémentaire santé. Cette mutuelle entreprise doit assurer le panier de soins minimum :
- couvrir l’intégralité du ticket modérateur en ce qui concerne les consultations et les actes médicaux remboursés par l’assurance maladie
- couvrir le montant du forfait hospitalier
- rembourser les frais dentaires à hauteur de 125% du tarif conventionnel
- participer aux frais d’optique pour un montant de 100 à 200 euros selon la correction par période de deux ans
De plus, l’employeur est dans l’obligation de payer lui-même au moins 50% des cotisations.
D’éventuelles prestations supplémentaires couvertes par la complémentaire santé de la mutuelle d’entreprise. Il peut s’agir notamment d’un service d’assistance sous forme de garde d’enfants ou d’aide à domicile, de prévention des risques et dépistage ou d’un accompagnement en cas de problèmes médicaux et/ou sociaux.
La mutuelle d’entreprise ; une obligation pour les salariés ?
En principe, tous les salariés d’une entreprise sont légalement tenus d’adhérer à la mutuelle entreprise. Un salarié peut cependant refuser cette affiliation dans les cas suivants :
- le salarié bénéficie d’une Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUC)
- le salarié bénéficie d’une Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS)
- le salarié est déjà affilié à une mutuelle (la dispense est alors valable jusqu’à la date d’échéance)
- le salarié bénéficie d’une couverture collective en qualité d’adhérent ou d’ayant droit (contrat Madelin, autre régime de frais de santé obligatoire, mutuelle de la fonction publique…)
- le salarié a un CDD, un contrat intérim ou un contrat à temps partiel de moins de trois mois et est couvert par une mutuelle individuelle (possibilité d’obtenir des chèques santé permettant de financer la complémentaire santé)
Dans tous les autres cas, le salarié est dans l’obligation d’adhérer à la couverture collective. Il peut malgré tout souscrire un contrat d’assurance surcomplémentaire santé afin de bénéficier d’un meilleur remboursement.
Les salariés dont le contrat de travail a été rompu bénéficie de la mutuelle entreprise pendant un an. Les droits prennent fin si le chômeur retrouve du travail avant la fin du délai. Cette clause n’est pas valable en cas de licenciement pour faute grave.
Qu’est ce que le chèque santé ?
Depuis le 1er janvier 2016, le chèque santé permet à un salarié de bénéficier d’une aide au financement d’une complémentaire santé individuelle et de ne pas adhérer à la mutuelle d’entreprise sous certaines conditions :
- l’employeur est dans l’obligation de verser le chèque santé à un salarié sous CDD ou contrat interim de moins de trois mois
- l’employeur est dans l’obligation de verser le chèque santé à un salarié à temps partiel (moins de 15 hr par semaine)
- le salarié doit fournir la preuve de son affiliation à une mutuelle
- le salarié ne bénéficie ni de la CMU-C ni de l’ACS et n’est pas couvert par une mutuelle d’une collectivité
Le chèque santé financé par l’employeur remplace alors l’adhésion à la mutuelle d’entreprise. Il est repris sur le bulletin de paie.
Le contrat responsable
Une entreprise peut proposer à ses salariés un contrat responsable fixant des planchers et des plafonds de remboursement. Le patient doit consulter en premier lieu son médecin traitant et respecter le parcours de soin coordonné. Il doit également s’adresser de préférence aux professionnels ne pratiquant pas des dépassements d’honoraires.
En optant pour un contrat responsable, l’employeur et le salarié bénéficie d’avantages fiscaux, les cotisations pouvant être déduites du revenu imposable. De plus, la taxe sur les conventions d’assurance (TCA) est réduite de 14 à 7% si le contrat est solidaire (sans questionnaire médical).
Avantages du contrat responsable :
- remboursement intégral du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée (exceptés les séjours en établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et en maisons d’accueil spécialisé (MAS))
- remboursement intégral du ticket modérateur pour la majorité des catégories de soin si le médecin adhère au contrat d’accès aux soins
- remboursement partiel du ticket modérateur pour les cures thermales, les soins homéopathiques et les médicaments faiblement remboursés par l’assurance maladie (service médical rendu faible ou modéré)
- remboursement des verres et montures de lunettes selon six niveaux (de 50 à 850 euros) tous les deux ans
Comment s’affilier à une mutuelle d’entreprise ?
Le salarié ne doit effectuer aucune démarche pour s’affilier à la mutuelle collective d’entreprise. De plus, il pourra garder cette mutuelle pendant un an maximum à la fin du contrat de travail s’il a travaillé au moins un mois dans l’entreprise. Passé ce délai, il pourra maintenir sa couverture à titre individuel.
La mutuelle d’entreprise s’adresse à tous les salariés depuis le 1er janvier 2016. Les autres catégories de travailleurs et les personnes sans activité doivent choisir une mutualité proposant une complémentaire santé adaptée à leur profil :