Quelle mutuelle en fonction de vos besoins ?

Le système de santé français prévoit le remboursement partiel des dépenses en soins de santé de chaque personne travaillant ou résidant de manière stable et régulière en France. L’intervention de l’Assurance maladie varie en fonction du type de prestations, de spécialités pharmaceutiques et de consultations ainsi que du statut du patient. Dans la grande majorité des cas, le taux de remboursement ne dépasse pas les 70% sur base des tarifs conventionnels et le reste à charge du patient est donc souvent lourd à supporter notamment en cas d’hospitalisation. De plus, la Sécurité sociale ne rembourse ni les dépassements d’honoraires ni les produits de confort.
Afin de pouvoir se soigner correctement, il est donc indispensable de s’affilier à une bonne mutuelle. Les salariés sont automatiquement et obligatoirement affiliés à la mutuelle d’entreprise choisie par leur employeur qui doit payer au moins 50% des cotisations. Cette mutuelle collective couvre au minimum le panier de soins de base mais celui ne répond pas toujours aux besoins de l’adhérent qui a parfois intérêt à choisir une sur-complémentaire santé.
La cotisation à une mutuelle est facultative mais vivement recommandée pour les autres catégories de travailleurs ainsi que pour les personnes sans emploi.
Avant de choisir une mutuelle, il est indispensable de comparer soigneusement les différentes offres et de s’affilier à une complémentaire santé répondant à ses besoins réels en soins de santé.

Les soins dentaires

La plupart des soins dentaires sur dents de lait et permanentes ainsi que les consultations chez un chirurgien dentiste sont couverts à hauteur de 70% sur base des tarifs de la Sécurité sociale par l’Assurance-maladie. Les soins dentaires sont très onéreux et les dépassements d’honoraires sont fréquents. Il est donc conseillé, principalement aux familles avec jeunes enfants et aux seniors d’avoir une mutuelle proposant un remboursement forfaitaire ou un remboursement en pourcentage pour couvrir le reste à charge du patient.
Certains pays étrangers dont la Hongrie proposent également des soins dentaires à prix avantageux. Ces soins pratiqués dans un pays européen sont couverts par la Sécurité sociale et les mutuelles de la même manière que les soins réalisés en France.

L’optique

L’Assurance-Maladie rembourse 60% des verres de lunettes de vue prescrites par un ophtalmologiste sur base des tarifs officiels et le patient bénéficie d’un remboursement forfaitaire pour la monture. En ce qui concerne les lentilles de contact, l’Assurance-Maladie rembourse une somme forfaitaire annuelle fixée à 60% du tarif officiel de 39,48 euros par œil.
Les opérations de chirurgie réfractive ne sont jamais prises en charge.
L’intervention de la Sécurité sociale ne représente qu’un faible pourcentage des dépenses réelles en matière d’optique. Il faut donc s’affilier à une mutuelle proposant une couverture optique intéressante, une condition indispensable pour les seniors et les personnes souffrant de troubles de la vision.

La pharmacie

Les achats en pharmacie de médicaments prescrits par un professionnel de la santé bénéficient du principe du tiers-payant ce qui permet au patient de ne pas devoir avancer les sommes remboursées par l’Assurance-maladie. Le tiers-payant est applicable si le patient accepte de remplacer le produit prescrit par un générique équivalent.
La Sécurité sociale intervient dans les dépenses en produits pharmaceutiques sous conditions et à hauteur d’un pourcentage variant selon le SMR (service médical rendu). Une franchise de 0,50 euros reste à charge du patient et est déduite du remboursement. Certains médicaments dont le SMR est jugé insuffisant ne sont pas remboursés. Ils peuvent toutefois bénéficier d’une intervention de la mutuelle si la complémentaire santé choisie le prévoit.

L’hospitalisation

La Sécurité sociale intervient à hauteur de 80% dans les dépenses liées à une hospitalisation sur base des tarifs pratiqués par les hôpitaux publics et les cliniques conventionnées. Pour pouvoir bénéficier de cette intervention, le patient doit avoir rempli complètement son dossier d’admission et présenter sa carte Vitale à jour. Les produits dits de confort et les dépassements d’honoraires ne sont jamais couverts. De plus, un forfait journalier d’hospitalisation de 18 euros reste à charge du patient dans la plupart des cas.
Les seniors et les personnes dont l’état de santé les rend plus susceptibles de devoir faire face à une hospitalisation ont intérêt à s’affilier à une mutuelle proposant une garantie hospitalisation prenant en charge les sommes restant dues, le forfait hospitalier et éventuellement les produits de confort comme une chambre particulière ou la location d’une télévision.

La contraception

Il existe différents moyens de contraception plus ou moyens efficaces mis à la disposition des jeunes filles et des femmes en âge de procréer.
Certains d’entre eux sont couverts à hauteur de 65% par l’Assurance Maladie lorsqu’ils sont délivrés sur prescription médicale : les stérilets et dispositifs intra-utérins, les diaphragmes, les implants, les pilules de 1ère et 2ème génération, la pilule du lendemain.
Les jeunes filles mineures âgées de plus de 15 ans et porteuses d’une carte Vitale à jour peuvent bénéficier d’une contraception gratuite et protégée par le secret médical.
Les CPEF peuvent également délivrer des moyens de contraception gratuitement aux jeunes filles mineures et aux femmes non couvertes par l’Assurance maladie.
Certaines mutuelles proposent également une somme forfaitaire annuelle pour couvrir les frais liés à la contraception de chaque bénéficiaire sur présentation d’une attestation du médecin ou du pharmacien.

Les cures thermales

Les cures thermales de minimum 18 jours et prescrites par un médecin peuvent être remboursées partiellement par l’Assurance Maladie si elles concernent une pathologie reprise sur la liste de la Sécurité sociale. Chaque patient peut bénéficier de cette intervention une fois par an et par affection traitée.
Les frais médicaux sont remboursés à 70% et le forfait thermal est couvert à 65% sur base des tarifs conventionnels. Une intervention dans les frais d’hébergement et de transport est soumise à conditions de ressources.
Certaines complémentaires santé proposées par les mutuelles couvrent les sommes restant dues sous forme d’un montant forfaitaire ou d’un pourcentage.

La maternité

Pour pouvoir bénéficier d’un accompagnement de la Sécurité sociale durant toute la grossesse et au-delà de l’accouchement, il faut informer le plus rapidement possible la Caisse d’Assurance Maladie en envoyant la déclaration de grossesse remplie par un médecin ou une sage-femme.
Le taux de remboursement des consultations et des examens médicaux varie selon l’avancée de la grossesse. A partir du 6ème mois et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, la prise en charge est intégrale et la patiente bénéficie de l’exonération des participations forfaitaires. Les dépassements d’honoraires notamment si l’accouchement se déroule dans une clinique non conventionnée ne sont cependant pas pris en charge.
Certaines mutuelles peuvent toutefois intervenir en cas de dépassements d’honoraires maternité ou prendre en charge les produits de confort comme une chambre particulière.

L’audition

L’Assurance-maladie rembourse partiellement les prothèses auditives mentionnées dans la liste des produits et prestations remboursables. Cette prise en charge concerne les prothèses prescrites par un médecin. Elle s’élève à 60% sur base des tarifs de la Sécurité sociale qui varient en fonction de l’âge, du niveau de surdité du patient et du type de prothèse prescrit.
Les accessoires indispensables au bon fonctionnement des prothèses auditives sont également remboursés partiellement par l’Assurance-maladie à hauteur de 60% des tarifs officiels et sur présentation de justificatifs. Les dépenses concernant leur entretien et leur réparation font l’objet d’une intervention forfaitaire annuelle.
Certains organismes comme la caisse de retraite complémentaire ou le service social de la mairie peuvent également prendre en charge une partie des frais liés à la prothèse auditive.
Le reste à charge du patient est malgré tout encore souvent élevé et il est recommandé de choisir une mutuelle intervenant largement dans ces dépenses.

La kiné

L’Assurance-maladie intervient dans les dépenses de soins de kinésithérapie dispensés par un masseur-kinésithérapeute diplômé et prescrits par un médecin. Cette intervention correspond à 60% des tarifs conventionnels si les soins sont donnés dans le cadre du parcours de santé coordonné et avec l’accord préalable du médecin-conseil.
L’accord préalable n’est cependant pas obligatoire en cas d’urgence ou si le nombre de séances prescrites ne dépasse par le seuil validé par la Haute Autorité de Santé.
Dans tous les cas, la franchise médicale de 0,50 euro (plafonnée à 2 euros par jour et par professionnel de la santé) ainsi que les soins de confort hors nomenclatures et les dépassements d’honoraires restent à charge du patient.
La mutuelle peut intervenir pour couvrir partiellement ou intégralement les sommes restant dues.

Les vaccins

L’Assurance-maladie rembourse les vaccins obligatoires et les vaccins recommandés à l’ensemble de la population en fonction de l’âge, de la profession ou des risques encourus par le patient. La Sécurité sociale intervient à hauteur de 65% sur le prix du vaccin prescrit par un médecin, à hauteur de 70% sur l’acte médical réalisé par un médecin et à hauteur de 60% si la vaccination est réalisée par une infirmière.
Le remboursement est cependant intégral s’il s’agit du vaccin rougeole-oreillons-rubéole pour les enfants de 1 à 17 ans ou du vaccin contre la grippe saisonnière pour les personnes à risques.
Les vaccins exigés pour voyager dans certains pays ne sont jamais pris en charge par l’Assurance-maladie mais peuvent faire l’objet d’une prise en charge par certaines mutuelles.

Les médecines douces

Plus de 150 médecines douces sont actuellement répertoriées en France. Cependant, seules quatre d’entre elles sont reconnues officiellement et remboursées partiellement par l’Assurance-maladie si elles sont pratiquées par un médecin généraliste ou spécialiste conventionné. Il s’agit des traitements homéopathiques, des consultations d’un médecin ostéopathe, des traitements par acupuncture et des traitements par mésothérapie ayant pour but de soulager la douleur ou de soigner une affection.
Certaines mutuelles proposent dans leurs offres une intervention pour les médecines douces reconnues ou non par la Sécurité sociale, généralement sous la forme d’un forfait annuel.

Le tabac

Afin d’aider les personnes souhaitant arrêter de fumer et stopper le tabac, la Sécurité sociale rembourse partiellement les traitements par substituts nicotiniques, patchs, pastilles, gommes et inhalateurs prescrits par un médecin. Cette intervention est proposée sous la forme d’un forfait annuel de 50 euros ou de 150 euros si le fumeur est une femme enceinte, un jeune de 20 à 30 ans, une personne souffrant d’un cancer ou un bénéficiaire de la CMU-C.
Certaines mutuelles prennent en charge partiellement les consultations médicales (médecine traditionnelle et médecines douces), les produits de substitution et les cigarettes électroniques. Cette intervention est généralement accordée sous forme d’un forfait annuel.

Il est indispensable de définir clairement les besoins de chaque personne composant le ménage de l’adhérent avant de choisir une mutuelle. La complémentaire santé doit également correspondre au profil de l’affilié et de ses ayants-droits.