Mutuelle transport hospitalisation

La prise en charge des transports

Un patient peut avoir besoin d’un transport sanitaire entre son domicile ou la structure d’accueil qui l’héberge et l’hôpital, le cabinet médical ou le centre de santé.
Ce transport est couvert par l’Assurance maladie sous certaines conditions, sur prescription médicale et lorsque l’état de santé du patient le justifie. Dans certains cas, le remboursement des frais de transport doit également faire l’objet d’un accord préalable du service médical de l’Assurance maladie.
Le taux de remboursement par la Sécurité sociale peut atteindre les 100% notamment lorsqu’ils sont liés à une affection longue durée, à un accident de travail ou à une maladie professionnelle et lorsque le patient est un nouveau-né ou un titulaire d’une pension militaire ou d’invalidité.
Si le transport ne rentre pas dans une des catégories donnant droit à un remboursement intégral, il sera pris en charge par l’Assurance Maladie à hauteur de 65%.
Il est donc recommandé de vérifier si la mutuelle ou l’assurance complémentaire santé couvre les 35% restant à charge du patient.
Le remboursement des frais de transport liés à une hospitalisation est une des prises en charge incluses dans certaines formules de complémentaire santé.

Dans quels cas les frais de transport sont remboursés par l’Assurance Maladie ?

Lorsque le médecin prescrit un mode de transport adapté à l’état de santé et au niveau de dépendance d’un patient, les frais peuvent être couverts par l’Assurance-Maladie sous certaines conditions :

  • si le transport est directement lié à une hospitalisation complète, partielle ou en ambulatoire
  • si le patient est atteint d’une ALD (affection longue durée) et présente une incapacité ou une déficience définie par le Ministère de la Santé :
    • obligation de se déplacer en position allongée ou demi-assise
    • obligation d’être assisté par un professionnel de la santé (administration d’oxygène, déplacement en brancard, déplacement en milieu aseptique)
    • incapacité physique nécessitant une aide au déplacement
    • incapacité intellectuelle nécessitant la présence d’une tierce personne
    • risques d’effets secondaires liés à un traitement durant le transport
  • si le transport concerne une consultation liée à une accident de travail ou une maladie professionnelle
  • si le transport en ambulance est une nécessité
  • si le transport concerne un trajet de plus de 150 km
  • si la fréquence des transports est supérieure ou égale à 4 trajets de plus de 50 km par période de 2 mois pour un même traitement

L’Assurance Maladie prend également en charge les frais de transport en dehors d’une prescription médicale lorsque :

  • le patient est convoqué par le service médical de l’Assurance-Maladie, d’un expert ou de la commission régionale d’invalidité
  • le patient est convoqué par le fournisseur d’appareillage (prothèses, orthoprothèses, …)
  • la prise en charge peut s’étendre à l’accompagnant d’un enfant de moins de 16 ans nécessitant une assistance par tierce personne.

Le médecin doit obligatoirement remplir la prescription médicale et la remettre au patient avant le transport excepté s’il s’agit d’une urgence. Dans ce cas, c’est le médecin de l’établissement de santé dans lequel est admis le patient qui est chargé de remplir la prescription après l’admission.

Quels sont les différents moyens de transport sanitaire ?

Le médecin prescripteur doit déterminer le moyen de transport le mieux adapté à la situation du patient. :

  • Si son état le permet, le patient peut se déplacer, seul ou accompagné d’un proche, dans un véhicule personnel ou emprunter les transports en commun. Cependant, si le patient reconnu comme atteint d’une ALD ne présente ni déficience ni incapacité correspondant au décret sur la prescription médical de transport, il ne bénéficiera d’aucun remboursement de la part de la Sécurité sociale.
  • Le médecin peut également prescrire un transport assis professionnalisé (taxi conventionné ou VSL (véhicule sanitaire léger) lorsque :
    • le patient doit bénéficier d’une aide technique ou d’une tierce personne au cours du déplacement ou pour effectuer les démarches administratives
    • le patient doit bénéficier d’un environnement respectant certaines règles d’hygiène
    • le traitement du patient peut occasionner des effets secondaires durant le transport
  • La prescription d’un transport en ambulance est nécessaire lorsque :
    • le patient doit être déplacé en brancard
    • le patient doit se déplacer en position allongée ou semi-assise
    • l’état du patient nécessite un apport en oxygène ou un déplacement dans des conditions d’asepsie (prévention du risque infectieux, nécessité de désinfecter le véhicule…)

Dans quels cas, la demande d’accord préalable est obligatoire ?

Dans certains cas, l’Assurance Maladie ne prendra en charge les frais de transport d’un patient et éventuellement de son accompagnant qu’après avoir reçu l’accord préalable du médecin-conseil :

  • lorsque le déplacement dépasse les 150 km aller
  • lorsqu’il s’agit de déplacements en série (minimum 4 transports de plus de 50 kilomètres dans une période de deux mois)
  • lorsque le déplacement se fait en avion ou en bateau

La demande d’accord préalable complétée par le médecin doit être adressée par le patient au médecin-conseil de la caisse d’Assurance maladie. Si le transport n’est pas jugé urgent, il faut respecter un délai de deux semaines après l’envoi du document. Une absence de réponse dans les 15 jours vaut accord. Dans le cas contraire, il est possible d’entamer un recours contre la décision de la caisse d’Assurance Maladie.

Comment se faire rembourser par l’Assurance-Maladie ?

  • Si le patient paie directement les frais de transport par ambulance, VSL ou taxi conventionné, il reçoit de la part du transporteur deux volets de la facture acquittée et devra rentrer les volets 1 de la prescription médicale et de la facture à la Caisse d’Assurance-Maladie.
  • Si le patient bénéficie du tiers payant, il doit rentrer le volet 1 de la prescription médicale à la Caisse d’Assurance-maladie et conserver le volet 2 de la facture. Le transporteur doit adresser le volet 1 de la facture et le volet 2 de la prescription à la caisse pour être payé.

Quels sont les taux de remboursement des frais de transport ?

Dans certains cas, les frais de transport sont remboursés intégralement par l’Assurance Maladie :

  • en cas d’affection longue durée reconnue et d’incapacité ou de déficience du patient répondant aux normes exigées
  • en cas de transport lié à un accident de travail ou une maladie professionnelle
  • si le transport concerne une femme enceinte à partir du 6ème mois de grossesse ou ayant accouché depuis moins de 12 jours
  • si le transport concerne un nouveau-né de moins de 30 jours
  • si le transport concerne une hospitalisation d’urgence liée à un acte coûteux
  • si le transport concerne un déplacement entre deux établissements de santé pour bénéficier d’un traitement mieux adapté ou une seconde hospitalisation consécutive en lien direct avec l’hospitalisation précédente
  • si le transport concerne une personne titulaire d’une pension d’invalidité, militaire, d’invalidité de veuf ou veuve invalide ou bénéficiaire de la CMU-C, de l’AME ou d’une rente pour accident de travail ou maladie professionnelle impliquant un taux d’incapacité de minimum 66,66%
  • si le transport concerne un enfant ou un adolescent traité dans un CAMSP (centre d’action médico-sociale) ou un CMPP (centre médico-psycho-pédagogique)

Dans tous les autres cas, la prise en charge des frais de transport par l’Assurance maladie est de 65% sur base des tarifs conventionnels.

Une franchise médicale de 2 euros par trajet plafonnée à 50 euros par an reste toujours à charge du patient. Toutefois certains patients sont exonérés :

  • les enfants de moins de 18 ans
  • les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement
  • les bénéficiaires des aides à la complémentaire santé (CMU-C, AME et ACS)

Les frais de transport restant à charge du patient peuvent être couvertes par une mutuelle ou une assurance complémentaire santé. Selon le contrat choisi, les sommes restant dues seront remboursées partiellement ou totalement. Il est donc important de vérifier si cette clause est bien présente avant de s’affilier à une mutuelle.

Le remboursement des frais de transport est une des prises en charge assurées par l’Assurance Maladie et les mutuelles au même titre que :

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