Comment obtenir la Protection Universelle Maladie ou PUMa (anciennement Couverture maladie Universelle ou CMU de base ?
La Protection Universelle Maladie (PUMa) a remplacé la Couverture maladie Universelle (CMU de base) depuis le 1er janvier 2016. dorénavant, toutes les personnes qui travaillent et/ou qui résident de manière stable et régulière en France ont droit à une prise en charge des frais liés à la santé. Cette disposition permet de réduire les démarches et de donner accès aux soins de santé plus rapidement.
La PUMa est une des aides accordées par le système de santé français aux résidents français ou étrangers en situation régulière ou irrégulière.
Quelles sont les différences entre la PUMa et la CMU de base ?
La réforme entrée en vigueur le 1er janvier 2016 a vu la suppression de la Couverture Maladie Universelle de base (CMU) au profit de la Protection Universelle Maladie (PUMa). Cette nouvelle réglementation garantit à chaque personne une prise en charge de ses frais liés à un acte médical ou à un soin à titre personnel et de manière continue toute sa vie.
Elle permet également d’éliminer totalement les risques de rupture ou de suspension des droits de l’assuré même en cas de changement de situation professionnelle ou d’ordre privé.
Cette continuité réduit considérablement les démarches administratives. De plus, la PUMa garantit une meilleure confidentialité des données liées aux frais de santé puisque chaque personne est assurée à titre individuel dès qu’elle atteint la majorité, voire à 16 ans si elle en fait la demande.
Les droits à l’assurance-maladie sont dorénavant aliénables et le bénéficiaire de la PUMa ne doit plus fournir de justificatifs pour conserver la prise de charge des frais médicaux même en cas de perte d’activité, de divorce ou de veuvage. De plus, ces situations n’entraînent plus de changement de régime d’assurance-maladie.
Dorénavant chaque personne sans activité professionnelle est couverte par sa propre assurance maladie du moment qu’elle réside en France de manière stable et régulière. Seuls les mineurs de moins de 18 ans gardent le statut d’ayant droit et restent rattachés à un assuré ouvrant droit. De plus, les jeunes âgés de minimum 16 ans peuvent demander leur propre couverture maladie.
A partir de 18 ans (ou 16 ans), les jeunes avec ou sans activité professionnelles perçoivent les remboursements des frais médicaux sur leur propre compte en banque et sont les seuls à prendre connaissance du décompte de ces remboursements. Les informations concernant leur santé deviennent donc strictement confidentiels.
De même, en cas de mariage, de divorce ou de séparation, chaque partie avec ou sans activité professionnelle conserve ses droits en propre en totale indépendance de son ex-conjoint, sans changement de régime et sans aucun délai.
Ouverture des droits sur base de la situation professionnelle
Toute personne avec ou sans activité professionnelle ou étudiant en France a droit à une protection sociale :
- Les salariés sont obligatoirement rattaché a régime général de Sécurité Sociale et sont affiliés la Caisse d’Assurance Maladie de leur domicile (CPAM pour la Métropole, CGSS pour les départements d’Outre-Mer (Guadeloupe, la Réunion, Martinique et Guyane) et CSSM pour Mayotte). Ils sont également couverts par une assurance accidents de travail et maladies professionnelles dès la signature de leur contrat d’embauche.
- Ils ont droit automatiquement au remboursement des soins de santé en cas de maladie ou de maternité.
- Après une durée de travail minimum, ils peuvent bénéficier de prestations en espèce (maternité, invalidité, maladie et décès).
- En cas d’arrêt de travail pour maladie, les salariés ont droit à une indemnité journalière sous condition d’avoir travaillé au moins 150 heures au cours des trois mois précédant l’arrêt ou d’avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1.015 fois le SMIC horaire au cours des six mois précédant l’arrêt.
- Si l’arrêt de travail dépasse les six mois, ces conditions passent respectivement à 600 heures de travail au cours des 12 derniers mois et à des cotisations égales à 2.030 fois le SMIC horaire au cours des 12 derniers mois et l’assuré doit justifier de minimum 12 mois d’immatriculation.
- Les assurés on droit à une indemnité journalière pour un congé de maternité, de paternité et d’adoption pour autant qu’ils justifient de minimum 10 mois d’immatriculation avant la date présumée de l’accouchement ou l’arrivée de l’enfant et sous condition d’avoir travaillé au moins 150 heures au cours des trois mois précédant l’arrêt ou d’avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1.015 fois le SMIC horaire au cours des six mois précédant l’arrêt.
- Les assurés ont droit une pension d’invalidité pour autant qu’ils puissent justifier de 12 mois d’immatriculation avant la constatation médicale de l’invalidité et sous condition d’avoir travaillé au moins 600 heures au cours des 12 mois précédant l’arrêt ou d’avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2,030 fois le SMIC horaire au cours des 12 mois précédant l’arrêt.
- L’assurance ouvre droit au capital décès si le salarié a travaillé au minimum 60 heures ou a cotisé sur un salaire au moins égal 60 fois le SMIC horaire pendant 1 mois.
- Les artistes du spectacle (artistes lyriques, dramatiques, chorégraphiques, de variétés, musiciens, chansonniers, chefs d’orchestre, metteur en scène) ont les mêmes droits que les salariés. Les heures de travail sont cependant converties en cachets en tenant compte qu’un cachet équivaut à 8 heures de travail si la prestation dure minimum 5 jours ou à 16 heures de travail si la prestation est isolée.
- Les artistes auteurs sont affiliés automatiquement et obligatoirement au régime de sécurité sociale des artistes auteurs rattaché au régime général. Ils bénéficient donc des mêmes droits que les salariés sous certaines conditions :
- être écrivain, auteur ou compositeur de musique, artiste graphique ou plastique, travailler dans le cinéma ou la télévision ou être photographe
- résider et payer des impôts en France
- percevoir des droits d’auteur
- avoir perçu un revenu découlant de son activité supérieur à 900 fois le SMIC horaire au cours de l’année civile précédente.
- Les professionnels de la santé dépendent du PAMC, régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés. Ils doivent s’affilier à la Caisse d’Assurance Maladie du lieu d’exercice afin de bénéficier des remboursements de frais de santé, des indemnités et allocations spécifiques et du capital décès.
- Les personnes au chômage conservent leurs droits aux remboursements sans limitation de durée pour autant qu’ils résident en France de manière stable et régulière. Les indemnités journalières et les prestations en espèces auxquelles le chômeur avait droit avant la rupture de son contrat sera versé par Pôle Emploi en lieu et place des indemnités de chômage reportant ainsi l’ouverture des droits à l’allocation de chômage.
Si le chômeur n’est pas indemnisé par Pôle Emploi, il bénéficie du maintien de ses droits aux prestations en espèces pendant un an après la rupture du contrat. - Les bénéficiaires du Revenu de Solidarité Active qui ne sont rattachés à aucun régime obligatoire d’Assurance Maladie seront affiliés au régime général sur base du lieu de résidence et auront accès à la prise en charge des frais de santé sans payer de cotisation. De plus, ils pourront bénéficier de la CMU complémentaire si les ressources ne dépassent pas les plafonds fixés selon la composition du ménage.
- Les étudiants bénéficient de la couverture sociale de l’Assurance Maladie pendant toute leur scolarité :
- les lycéens sont considérés comme des ayants droit de leurs parents jusqu’à 18 ans et deviennent assurés à titre personnel à leur majorité. A partir de 16 ans, ils reçoivent leur carte Vitale. Ils sont également couverts en cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle s’ils travaillent pendant leurs études
- les étudiants et les stagiaires rémunérés ou non relèvent de la sécurité sociale étudiante dès leur inscription dans un établissement d’enseignement supérieur ou la signature du contrat de stage. Ils doivent choisir une mutuelle étudiante pour avoir droit au remboursement des frais de santé. Le régime étudiant s’achève au-delà de 28 ans sauf dérogation pour études longues
- les apprentis relèvent du régime général de la sécurité sociale et bénéficient des mêmes droits que les salariés.
Ouverture des droits sur base de résidence
Les personnes n’ayant aucune activité professionnelle sont affiliées obligatoirement au régime général sur critère de résidence afin d’avoir accès à la prise en charge des frais liés aux soins de santé pour autant qu’ils résident en France de manière stable et régulière depuis minimum trois mois. Les SDF peuvent cependant élire domicile dans un centre communal ou intercommunal d’action sociale afin d’avoir une adresse administrative et d’ouvrir leurs droits au prestations sociales.
Afin de bénéficier de ces droits, le demandeur étranger doit être en situation régulière. Dans le cas contraire, il peut demander l’Aide Médical de l’Etat (AME).
Pour s’affilier au régime général sur critère de résidence, il faut remplir un formulaire de demande d’ouverture des droits à l’assurance maladie et le joindre au dossier comprenant différentes pièces justificatives. Le dossier doit être adressé à la caisse d’Assurance Maladie dont dépend le domicile ou l’adresse administrative du solliciteur.
La stabilité de résidence peut être contrôlée par la caisse d’Assurance Maladie et est liée à une présence de plus de six mois par an en France.
Une cotisation doit être payée par l’affilié pour autant que ses revenus du capital dépasse le plafond de 9611 euros.
La PUMa (anciennement CMU de base) est une des aides prévues par la Sécurité sociale pour garantir les prises en charge des frais médicaux de toute personne travaillant et/ou résidant de manière stable et régulière en France au même titre que :