Mutuelle et choix de son établissement de santé

Comment choisir un établissement de santé ?

L’hospitalisation d’un proche ou sa propre hospitalisation nous laisse souvent démuni. Il faut faire face à la maladie ou à l’accident, prendre en charge les tâches de la vie quotidienne mais également accomplir de nombreuses démarches qui ne sont pas toujours simples.
De plus, des difficultés financières peuvent nous mettre dans l’embarras.
C’est pour cette raison qu’il est important de s’affilier à une mutuelle complémentaire santé qui nous mettra à l’abri de nombreux soucis.
La mutuelle va également nous aider dans le choix d’un établissement de santé offrant les meilleurs services pour un budget adapté à la situation.

Le choix de l’hôpital

Si le patient ne doit pas être amené en urgence dans un hôpital, il peut choisir librement l’établissement dans lequel il sera soigné.
La plupart des patients demandent conseil auprès de leur médecin traitant qui les aiguillera vers l’établissement spécialisé dans la pathologie concerné. Le médecin base sa recommandation sur la qualité des soins prodigués.
Il est cependant prudent de s’informer des tarifs appliqués dans l’hôpital qu’il soit public ou privé et de les comparer avec les tarifs pris comme référence par l’Assurance Maladie pour le remboursement des frais d’hospitalisation. En effet, les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale et la somme restant à charge du patient peut très vite atteindre des montants élevés. De plus, certaines cliniques privées ne sont pas conventionnées.

Les frais d’hospitalisation varient selon le type d’établissement de santé choisi

Le choix d’un établissement de santé est souvent lié à l’aspect financier.
En effet, l’Assurance Maladie couvre 80% des frais d’hospitalisation lorsque le séjour se déroule dans un hôpital public ou une clinique conventionnée tandis que la mutuelle peuvent prendre en charge les 20% restants. Certains contrats prévoient également la couverture des dépassements d’honoraires et le forfait journalier hospitalier.
A la sortie de l’hôpital, le patient devra payer le ticket modérateur correspondant au forfait journalier et aux 20% non couverts par la Sécurité sociale. Les suppléments optionnels comme le téléphone, la télévision ou la chambre particulière lui seront également facturés.

En revanche, l’hospitalisation en clinique privée non conventionnée occasionne un important reste à charge du patient. L’Assurance Maladie ne remboursera que 80% des frais basés sur les tarifs de la sécurité sociale. Le patient devra également acquitter la totalité des frais avant d’être remboursé par l’Assurance Maladie.
Il est indispensable de s’informer auprès de la CPAM des tarifs appliqués dans la clinique non conventionnée avant votre admission car les dépassements d’honoraires peuvent être très importants.

Les frais liés à l’hospitalisation comme la consultation préalable auprès du médecin anesthésiste ou les séances de rééducation post-opératoires sont couverts entre 60 et 70% par la Sécurité sociale.
Il est donc important de se renseigner auprès de la mutuelle pour être certain que la garantie hospitalisation couvre également ces frais.

Le forfait journalier hospitalier

Quel que soit le choix de l’établissement de santé, le forfait journalier hospitalier sera réclamé au patient pour tout séjour dépassant les 24 heures.
Cette participation forfaitaire représente la quote-part financière du patient dans les frais d’hébergement et d’entretien durant son hospitalisation.
Actuellement, le forfait est fixé à 18 euros par jour (inclus le jour de sortie) passé en établissement de santé, hôpital ou clinique. Cette somme est cependant ramenée à 13,50 euros lorsque l’hospitalisation a lieu dans un service psychiatrique.

Le forfait journalier hospitalisation peut dans certains cas ne pas être dû par le patient :

  • en cas d’hospitalisation d’une femme enceinte durant les quatre derniers mois de la grossesse
  • en cas d’accouchement et pendant les 12 jours qui suivent celui-ci
  • si le patient est bénéficiaire de la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire), de l’AME (Aide médicale de l’Etat pour les personnes étrangères en situation irrégulière) ou de l’ACS (Aide à l’acquisition de la Complémentaire santé pour les personnes démunies)
  • en cas d’hospitalisation d’un bébé de moins de 30 jours
  • en cas d’hospitalisation suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle
  • en cas d’hospitalisation à domicile
  • si le patient est une personne handicapée âgée de moins de 20 ans hébergée dans un établissement spécialisé
  • si le patient est retraité militaire
  • si le patient dépend du régime d’Alsace-Moselle

Certains contrats de mutuelle ou d’assurance complémentaire santé couvrent le forfait journalier. Il est conseillé de vérifier la présence ou l’absence de cette clause au moment de choisir une mutuelle hospitalisation.

Les aides d’urgence

Lorsque le patient est dans l’impossibilité de payer les frais d’hospitalisation et qu’il n’est affilié à aucune mutuelle complémentaire santé, il peut bénéficier d’une aide d’urgence :

  • en demandant de bénéficier de la CMU-C auprès de la caisse d’Assurance Maladie
  • en demandant une prise en charge au titre de l’action sanitaire et sociale de la CPAM.

L’hospitalisation à domicile

Dans certains cas, le patient peut demander une hospitalisation à domicile (HAD) afin de réduire la durée du séjour en établissement de santé voire à l’éviter complètement.
Cette hospitalisation à domicile est autorisée sur demande du médecin traitant ou hospitalier et avec l’accord du médecin coordinateur HAD sur la base d’un projet thérapeutique.

L’autorisation est accordée pour certains soins :

  • les soins techniques ponctuels en cas de maladie non stabilisée (chimiothérapie, antibiothérapie…)
  • les soins de réadaptation
  • les soins palliatifs de fin de vie

L’hospitalisation à domicile est autorisée sous conditions :

  • le patient doit résider dans une zone couverte par la structure HAD
  • le domicile du patient est adapté à l’HAD

L’Assurance Maladie couvre 80% des frais liés à une Hospitalisation à Domicile ou à 100% dans le cas notamment d’une affection de longue durée.
Le patient bénéficie du tiers payant pour les frais liés à l’HAD comme les consultations des professionnels de la santé, les frais pharmaceutiques, les analyses de laboratoire, les transports en ambulance, la location de mobilier médicalisé….

Il est conseillé de vérifier également la prise en charge proposée dans le contrat mutuelle hospitalisation en ce qui concerne l’HAD.

Comparer les différentes offres des mutuelles et compagnies d’assurance permet de choisir son établissement de santé et de ne pas avoir de mauvaises surprises en cas d’hospitalisation.

Nous vous invitons également à découvrir nos autres rubriques « hospitalisation » :

ultricies mattis tristique suscipit sem, id leo eleifend