Choisir une mutuelle en fonction de ses besoins en produits de pharmacie
Chaque personne travaillant ou habitant en France de manière stable et régulière a accès aux soins de santé et bénéficie des remboursements de l’Assurance Maladie, une branche de la Sécurité sociale.
Les mutuelles, compagnies d’assurances et instituts de prévoyance proposent des complémentaires santé couvrant totalement ou partiellement le reste à charge des patients. Ces organismes obligatoires pour les salariés, facultatives pour les autres catégories de travailleurs et pour les personnes sans activité professionnelle permettent de faire face à des dépenses souvent lourdes. Selon les contrats et les formules choisis, elles peuvent également intervenir pour rembourser les prestations non prises en charge par la Sécurité sociale comme les implants dentaires ou la chirurgie oculaire.
Certains produits vendus en pharmacie sont également couverts par l’Assurance Maladie. Le taux de remboursement varie selon différents critères.
Les mutuelles peuvent dans certains cas rembourser les médicaments qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Il est important de choisir une complémentaire santé répondant aux besoins spécifiques de l’adhérent et des personnes qui sont à sa charge afin de pouvoir faire face à des traitements parfois coûteux. N’hésitez pas à comparer les différentes offres des mutuelles et notamment la prise en charge des médicaments non remboursables.
Le tiers-payant
Le tiers-payant permet de ne pas devoir avancer les sommes remboursées par l’Assurance Maladie pour les frais de soins de santé comme les consultations médicales. Seul le ticket modérateur doit être payé.
Ce principe du tiers payant devrait être généralisé pour la fin de l’année 2017. Il est déjà appliqué dans certains cas et notamment lors des achats de produits en pharmacie.
En effet, les patients se rendant en pharmacie pour acheter des médicaments remboursés partiellement ou totalement par l’Assurance Maladie peuvent bénéficier du tiers payant sous certaines conditions et sur présentation de la carte Vitale à jour :
- Pour pouvoir être remboursé et donc bénéficier du tiers-payant, le médicament doit avoir été prescrit par un professionnel de la santé, un médecin, une sage-femme, un chirurgien dentiste ou un directeur de laboratoire d’analyses.
- Le patient doit également accepter un éventuel remplacement du médicament prescrit par son générique équivalent (sauf mention « non substituable » du médecin). En cas de refus, il ne pourra pas bénéficier du tiers-payant. La transmission électronique de la feuille de soins sera remplacée par une une feuille papier qui devra être envoyée à l’Assurance Maladie avec le double de l’ordonnance pour pouvoir bénéficier du remboursement. De plus, le remboursement sera effectué sur base du prix du générique.
Les bénéficiaires de la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire), de l’AME (Aide Médicale de l’Etat accordée aux personnes étrangères en situation irrégulière) et de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) ainsi que les femmes enceintes, les patients souffrant d’une affection longue durée, les victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle, les personnes hospitalisées dans un établissement conventionné et les mineures de plus de 15 ans demandant une contraception bénéficient automatiquement du tiers payant.
Les médicaments remboursés par l’Assurance Maladie
L’Assurance Maladie intervient dans le prix des médicaments délivrés en pharmacie sous certaines conditions. Le taux de remboursement varie en fonction du type de médicament et du service médical rendu.
- Pour être remboursé partiellement ou entièrement par l’Assurance sociale, le médicament doit être repris sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables. Cette liste est mise à jour chaque semaine. Il est possible de consulter la liste et les différentes informations sur le produit en se connectant sur le site http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it/index_presentation.php?p_site=AMELI
- Pour être remboursé, le médicament doit avoir été prescrit par un professionnel de la santé. L’ordonnance doit mentionner la posologie et la durée du traitement
- Pour être remboursé, le médicament « d’exception » doit être prescrit sur le formulaire Cerfa n°12708*02 (ordonnance de médicaments ou de produits et prestations d’exception)
- Le pharmacien ne peut pas délivrer des médicaments pour un traitement excédant 1 mois, exceptions faites pour un long séjour à l’étranger, un conditionnement 3 mois ou les contraceptifs.
- Le remboursement de certains médicaments est soumis à un accord préalable de la CPAM
Les taux de remboursements des médicaments
Le taux de remboursement des médicaments délivrés en pharmacie dépend du service médical rendu (SMR). Celui-ci est réparti en plusieurs catégories :
- les médicaments irremplaçables prescrits pour des affections graves et invalidantes sont remboursés à 100%
- les médicaments à SMR majeur ou important et les préparations magistrales sont remboursés à 65%
- les médicaments à SMR modéré sont remboursés à 30%
- les médicaments à SMR faible sont remboursés à 15%
- les médicaments à SMR insuffisants ne sont pas remboursés
A noter : certains médicaments peuvent être exclus du remboursement par la haute Autorité de Santé, en fonction de l’arrivée sur le marché de nouvelles spécialités pharmaceutiques.
Dans tous les cas, une franchise de 0,50 euros par boîte de médicaments reste à charge du patient et est automatiquement déduite du remboursement. La franchise ne peut toutefois pas dépasser 50 euros par an.
Cette franchise n’est cependant pas due par les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires des aides à la complémentaire santé.
Intervention des mutuelles dans les produits délivrés en pharmacie
Les mutuelles peuvent intervenir dans les frais liés aux médicaments vendus en pharmacie et non remboursés ou ayant fait l’objet d’un déremboursement par la Sécurité sociale.
Au moment de choisir une complémentaire santé, il est important de vérifier si la couverture s’étend aux médicaments non remboursés.
Certaines complémentaires santé prennent également en charge une partie des médicaments dits de confort délivrés en pharmacie sans prescription. Il s’agit principalement de sirops, de pastilles ou de crèmes. Si le contrat ne prévoit pas une intervention, ces médicaments sont à 100% à la charge du patient.
Il est également intéressant de comparer les mutuelles santé au niveau du remboursement des pilules contraceptives 3ème génération, des veinotoniques des traitements de l’ostéoporose et des traitements par homéopathie qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Avoir une mutuelle répondant à ses besoins en pharmacie est un réel confort pour les familles qui sont ainsi à l’abri de mauvaises surprises. Il faut également vérifier le taux d’intervention des mutuelles pour :