Mutuelle kinésithérapie

Le remboursement des soins de kinésithérapie

L’Assurance maladie, une des branches de la Sécurité sociale, prend en charge partiellement ou intégralement de nombreuses dépenses en soins de santé afin de permettre à chaque personne travaillant ou habitant de manière stable et régulière en France de faire face à ces frais souvent lourds et d’accéder à des soins de qualité.
Malgré cette intervention, les personnes à faibles revenus ou en situation de précarité ne peuvent pas se faire soigner convenablement pour des raisons financières. C’est pour cette raison qu’il est indispensable de s’affilier à une mutuelle santé ou de souscrire un contrat d’assurance complémentaire santé qui couvrira les sommes restant à charge du malade, totalement ou en partie.
Si les salariés sont automatiquement affiliés à la mutuelle collective de leur entreprise, il n’en est pas de même pour les autres catégories de travailleurs et pour les personnes sans emploi. L’affiliation à une mutuelle est alors facultative mais fortement recommandée. De même, les salariés peuvent s’affilier à une surcomplémentaire santé individuelle de leur choix s’ils estiment que le panier de soins minimum proposé par la mutuelle entreprise ne couvre pas tous leurs besoins en raison de leur situation familiale, de leur âge ou de leur état de santé.

Les soins de kinésithérapie sont remboursés partiellement par l’Assurance-maladie sous certaines conditions. Le reste à charge du patient peut être pris en charge par leur mutuelle ou leur compagnie d’assurances si cette clause est reprise dans le contrat. Il est important de vérifier et de comparer les différentes offres afin de s’engager en connaissance de cause.
Le remboursement des soins de kiné est un critère important pour choisir une mutuelle répondant à ses besoins, notamment pour les seniors.

Les soins de kinésithérapie

Les soins de kinésithérapie sont donnés par un masseur-kinésithérapeute diplômé sous forme de massages, de rééducation thérapeutique ou de traitement. Le patient peut être soigné à son domicile, au cabinet professionnel du kinésithérapeute ou dans un établissement hospitalier.
Les soins de kinésithérapie peuvent être dispensés de manière préventive notamment par renforcement de la musculature ou pour une rééducation après un traumatisme, une opération, un accouchement ou un diagnostic médical.

Le remboursement des soins de kinésithérapie

Les soins de kinésithérapie sont remboursés à hauteur de 60% sur base des tarifs conventionnels par l’Assurance-maladie sous certaines conditions :

  • les soins doivent dispensés dans le cadre du parcours de santé coordonné et sous la responsabilité d’un professionnel de la santé conventionné
  • le patient doit présenter à la CPAM la prescription médicale rédigée par un médecin généraliste, un spécialiste ou un chirurgien précisant la nature des soins requis et le nombre de séance préconisé
  • le patient doit attendre l’accord préalable du médecin-conseil qui doit lui parvenir dans les 15 jours suivant la demande (une absence de réponse vaut accord)

Cet accord préalable n’est pas exigé en cas d’urgence et dans certains cas de rééducation pour autant que le nombre de séances préconisé ne dépasse pas le seuil validé par la Haute Autorité de Santé (HAS) :

  • 1 à 15 séances pour une cervicalgie commune
  • 1 à 10 séances pour un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique
  • 1 à 15 séances pour une lombalgie commune
  • 1 à 50 séance suite à une chirurgie de la rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule
  • 1 à 30 séances suite à une fracture non opérée de l’extrémité proximale de l’humérus
  • 1 à 25 séances pour une tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l’épaule non opérée
  • 1 à 30 séances suite à une fracture avec ou sans luxation opérée ou non du coude chez l’adulte
  • aucune séance pour la libération du nerf médian au canal carpien
  • 1 à 25 séances suite à une fracture de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras
  • 1à 15 séances pour une arthroplastie par prothèse totale de la hanche
  • 1 à 25 séances pour une arthroplastie par prothèse totale ou partielle du genou
  • 1 à 40 séances pour la reconstruction du ligament croisé du genou
  • 1 à 15 séances suie à une méniscectomie isolée par arthroscopie du genou
  • 1 à 10 séances pour une entorse externe récente de la cheville.

Si le nombre de séances prévu dépasse ces seuils, un accord préalable est obligatoire. Il est également possible d’augmenter le nombre de séances en cours de traitement et après concertation entre le masseur-kinésithérapeute et le médecin du patient.
Une demande d’accord préalable devra alors être adressée au service médical de la Caisse d’Assurance-maladie en justifiant cette décision.

Le taux de remboursement des soins de kinésithérapie

La franchise médicale de 0,50 euro par acte paramédical (plafonné à deux euros par jour et par professionnel de santé) reste à charge du patient pour chaque séance de kinésithérapie.
Les consultations sont remboursées par l’Assurance-maladie à 60% sur base des tarifs conventionnels (22,26 euros pour une consultation au cabinet du masseur-kinésithérapeute et 22,65 euros à domicile) sous condition d’être prescrites par un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

A noter : les soins de confort dits « hors nomenclature » et les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale.

La prise en charge par la complémentaire santé

La plupart des complémentaires santé proposées par les mutuelles comprennent un remboursement partiel ou intégral (excepté la franchise médicale) des sommes restant dues après l’intervention de l’Assurance-maladie pour les soins de kinésithérapie. Il faut comparer les différentes offres afin de s’assurer que le panier de soins inclut le remboursement des dépassements d’honoraires et concerne l’ensemble des séances sans limite de nombre.

La prise en charge des soins de kinésithérapie est un critère important pour choisir une mutuelle répondant à ses besoins.
Il faut également tenir compte des remboursements en :